Resistència als antibiòtics

Sentim parlar cada vegada més de «resistència als antibiòtics»: a la televisió, a Internet, a la consulta mèdica i a la farmàcia, cada vegada més ens repeteixen que anem amb compte amb l’ús que fem dels antibiòtics. És un problema de salut pública: l’OMS ho considera una de les majors amenaces a la salut mundial, i les dades europees indiquen que hi ha més de 33 mil morts anuals per culpa d’infeccions que ja no es poden curar amb antibiòtics. D’aquests 33 mil, 3000 són pacients espanyols. I es calcula que, si seguim així, tornarem a estar com fa cent anys, gairebé sense armament contra els bacteris.

Però què és exactament la resistència als antibiòtics? Com es produeix? Què podem fer per a evitar propagar aquest problema? Aquesta i altres preguntes les responem en aquest article.

Com funcionen els antibiòtics?

Bàsicament, els antibiòtics funcionen interrompent vies metabòliques claus per a la vida dels bacteris. Per exemple:

• Les penicil·lines i tots els seus derivats interfereixen amb la síntesi de paret cel·lular bacteriana, matant el bacteri.
• Les quinolones interfereixen amb la replicació de l’ADN bacterià.
• Els macròlids impedeixen la síntesi de proteïnes bacterianes.
• Les sulfonamides impedeixen la síntesi de folats, molècules clau en la síntesi d’ADN i ARN.

Existeixen altres grups, però l’important és que ens quedem amb la idea que cada grup d’antibiòtics és capaç d’impedir el funcionament d’una via metabòlica d’una forma molt específica. En fallar aquestes vies es produeix la mort bacteriana perquè com es pot viure sense proteïnes, sense ADN, o sense una paret que separi al bacteri del mitjà extern?
Bona part dels antibiòtics es van trobar primer en la naturalesa. Per exemple, el fong Penicillium notatum sintetitza una penicil·lina, el bacteri Streptomyces griseum sintetitza estreptomicina (un aminoglucòsid) i el bacteri Streptomyces erytherus sintetitza eritromicina (un macròlid). A partir d’aquests descobriments la ciència va modificar molècules per a tenir més i millors opcions terapèutiques.

Què és la resistència als antibiòtics?

La resistència als antibiòtics és el fenomen pel qual un bacteri genera o adquireix mecanismes per a evitar l’atac dels antibiòtics, sobrevivint en la seva presència. I ens porten anys d’avantatge en aquesta guerra! Nosaltres portem prop de cent anys usant antibiòtics per a curar-nos, però els bacteris porten milers d’anys buscant com defensar-se dels antibiòtics que es produeixen en la naturalesa. I han desenvolupat formes molt efectives de defensa:

• Modifiquen l’estructura a la qual s’uneix l’antibiòtic, amb el que l’antibiòtic queda «solt» i sense poder interactuar amb el bacteri.
• Sintetitzen noves estructures per a mantenir la funció que l’antibiòtic interromp.
• Desenvolupen molècules que bloquegen l’actuació de l’antibiòtic en el lloc d’acció.
• Expulsen a l’antibiòtic a l’exterior del bacteri a través de «bombes» moleculars; l’antibiòtic entra i la bomba el treu.
• Modifiquen químicament a l’antibiòtic, inutilitzant-lo abans que pugui actuar.
• Canvien l’estructura de la paret cel·lular, fent-la menys permeable als antibiòtics.

Algunes d’aquestes modificacions serveixen per a defensar-se contra un antibiòtic en particular, mentre que unes altres permeten la defensa contra tots els antibiòtics d’una mateixa família.

Com es genera la resistència als antibiòtics?

Els bacteris sensibles tenen dues opcions quan les hi exposa a un antibiòtic: o es moren, o es fan resistents. Alguns mecanismes involucrats en la transmissió i desenvolupament de la resistència són:

• Mutacions aleatòries en els gens que generen proteïnes noves, capaces d’evitar la interacció amb l’antibiòtic.
• Transmissió de gens. Els bacteris són capaços de «passar-se entre ells» gens que codifiquen una defensa completa contra antibiòtics.

A força d’exposar bacteris a diferents antibiòtics hem empès l’evolució bacteriana. Avui dia s’han desenvolupat superbacteris capaços de resistir a tots o gairebé tots els antibiòtics coneguts. Els bacteris causants de la tuberculosi, de la gonorrea, d’alguns problemes de pell i algunes pneumònies estan entre els bacteris més resistents del planeta. Curar-se de malalties causades per aquests bacteris és un procés llarg i costós, i algunes vegades és directament impossible.

No hi ha antibiòtics nous per a evitar la resistència als antibiòtics?

Lamentablement, no tants com voldríem.

• Trobar una molècula amb un mecanisme nou, que fugi de totes les formes de resistència conegudes i que pugui ser usada com a medicament no és fàcil. L’última avaluada per l’AEMPS és la lefamulina l’any 2020, però a la fi de 2020 encara no es comercialitza a Espanya.
• Existeixen antibiòtics dissenyats a partir de modificacions de molècules existents per a «evadir» els mecanismes de resistència ja coneguts, però els anys d’experimentació i desenvolupament són difícils d’escurçar. La majoria dels nous antibiòtics van per aquí. I tampoc és qüestió d’»ho tinc aquí, fes-ho servir quan vulguis». Quan existeix un antibiòtic nou es reserva per a casos en què els antibiòtics clàssics no funcionen (recorda que la resistència depèn d’exposar el bacteri a l’antibiòtic). I si les despeses de recerca i desenvolupament d’un medicament es cobreixen amb les vendes… Quan sortiria cada dosi d’aquest nou antibiòtic, si només s’usa en pocs pacients? Perquè et facis una idea del problema, fem uns càlculs ràpids amb alguns antibiòtics autoritzats en els últims anys (càlculs segons dades de finals de 2020):
• Zerbaxa® (ceftolozano-tazobactam): autoritzat l’any 2015. La fitxa tècnica indica que per a curar una pielonefritis ha d’utilitzar-se durant 7 dies, una dosi cada vuit hores. Aquesta ronda de tractament tenen un cost lleument superior als 2000 €.
• Zavicefta® (ceftazidima-avibactam): autoritzat l’any 2016. Per fitxa tècnica curar una pneumònia pot estendre’s entre 7-14 dies, fent servir una dosi cada vuit hores. 14 dies de tractament passa dels 4500 €.
• Sivextro® (tedizolid): autoritzat l’any 2015. Útil en infeccions de pell i teixits tous, una ronda completa de tractament pot pujar a 1200 €.
• Quofenix® (delafloxacina): avaluat per l’AEMPS a l’octubre de l’any 2019, encara no es comercialitza a Espanya. El preu al Regne Unit a juliol de 2020 era de 615 libres per 10 pastilles, sent aquest el tractament mínim per a una infecció de pell o una pneumònia.

Són tots d’ús reservat per a l’ambient hospitalari, ja que s’usen en infeccions complexes causades per bacteris multiresistents. La mala notícia? Ja s’han reportat resistències per a aquests quatre antibiòtics en la literatura mèdica.

Com podem evitar que la resistència a antibiòtics empitjori?

Evitant l’ús innecessari d’antibiòtics. Fa anys era usual que el metge receptés un antibiòtic «pels dubtes», «per a prevenir» o «perquè no vagi a més», però ara això no és una opció. Hem de fer un ús acurat dels antibiòtics perquè continuïn curant i estiguin disponibles per a quan veritablement els necessitem. En la pràctica això significa:

• Prendre els antibiòtics correctament. Prendre-ho incorrectament fa que els bacteris s’exposin a l’antibiòtic sense morir-se, donant-los la possibilitat que desenvolupi resistència.
• No insisteixis que et receptin antibiòtics, ja te’ls receptaran quan sigui adequat. Els antibiòtics no serveixen per a refredats, ni per a grip, ni per a totes les goles amb pus.
• No prenguis antibiòtics que t’han quedat d’altres tractaments, només pren-los quan te’ls receptin. El que et va servir una vegada pot ser que no sigui adequat la següent vegada, i això ha de decidir-ho el metge.
• No comparteixis els antibiòtics que et sobren. El que et va servir a tu pot ser que no sigui el millor per a una altra persona, encara que sembli que «té el mateix».
• Prevenir abans de curar. Alguns consells útils per a això són: rentar-se les mans amb freqüència, preparar aliments en condicions d’higiene adequades, practicar sexe segur, evitar els contactes amb malalts que puguin afavorir contagis i mantenir les vacunacions al dia. Prevenir una infecció és la millor manera de no necessitar un antibiòtic.